什么是肝腹水？

    国家113肝病工程专家组副组长、杭州同济医院肝病科潘桂衡教授指出：肝腹水是肝功能失代偿的主要表现之一，有肝源性，肾源性，自身免疫性等。肝腹水是肝硬化的终末阶段，肝腹水是肝硬化功能失代偿期最为显著的临床表现。即是代偿期肝硬化的一个症状，腹水的出现说明肝功能严重不全或丧失。肝细胞损害程度是与腹水的量和腹水持续时间成正比。因此治疗肝硬化腹水主要是以改善肝细胞损害、促进肝细胞再生为主要目的。　

    肝腹水有哪些临床症状？

    1、临床报道肝硬化腹水的辨证分型较多，看法也不尽一致，通过多年临床经验，结合临床患者的具体情况，笔者认为肝硬化顽固性腹水的分型如下：

    2、湿热蕴结，水湿内停 腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，伴烦热口苦，渴不欲饮，面目肌肤发黄，舌苔黄腻，脉滑数。

    3、肝郁血滞，水湿内停 腹大坚满，按之不陷而硬，胁腹疼痛拒按，伴青筋怒张，头颈胸臂等处可见红点赤缕，或呕血黑便，舌苔紫暗或边有瘀斑，脉细涩。

    4、脾肾阳虚，水湿内停 腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽幕急，伴畏寒肢冷，便溏，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。

　　肝肾阳虚，水湿内停 腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体消瘦，面色晦滞，伴心烦少寐，低热盗汗，口燥咽干，舌质红少津，脉细数。但临床表现比较复杂，很难以单一分型完全概括。另外各型之间相互错杂，相互转化，这就需要在辨证时紧抓主症，突出主要矛盾，强调辩证施治为基础，在辨证的基础上注重补气，活血化痰，疏利三焦等方法，往往取得意想不到的疗效。

    肝腹水的治疗方法有哪些？

    1、扩充血容量：恢复肾小管对利尿剂的敏感性。

    2、腹腔穿刺放液：近年来，多数学者认为在积极支持治疗下，放腹水对于那些因腹部高度膨隆影响呼吸极度痛苦的患者，仍不失为一种应急的治疗措施。放腹水的量应因人而异，一般每次放2000～3000毫升或更多，可重复进行，但每周不宜超过3次。放腹水与补充人体白蛋白应同时进行。

    3、腹腔-颈静脉分流术：该方法目前仅在少数医院开展。关键技术是将装有特殊压力感受器和单向阀门的硅胶管一端插入腹腔、另一端沿腹、胸部皮下插入上腔静脉。吸气时因腹压力增加、胸腔压力降低，形成压力差，单向阀门开启，腹水自腹腔流入体循环；呼气时压力变化与上种情况相反，阀门关闭，确保腹水只能单向流动。据报道，该方法能使心输出量较治疗前增加50%～70%、肾小球滤过率增加40%，尿量增加，腹水减少，患者情况得到明显改善。

    4、腹水超滤浓缩回输腹腔：该技术已成为目前治疗难治性腹水的主要方法之一。并且该治疗能在病房或门诊进行，操作简便、不良反应少，适用于各种类型顽固性腹水的治疗，能迅速减轻患者痛苦、提高其生存质量，因此不失为一种有效的“治标”方法。

　　5、经颈静脉肝内门-腔静脉分流术：主要用于预防或治疗食道静脉曲张破裂大出血。但该技术的缺点在于实施肝内门-腔分流术易发生肝性脑病和治疗费用昂贵，限制了该技术的广泛应用。

    形成肝腹水的原因？

    肝腹水的形成原因主要是因为肝硬化期，肝脏生理机构的破坏和生理功能的丧失，最后肝脏是代偿期的一种病理表现。肝腹水主要以腹大如鼓、血管暴露，有些甚至发亮，部分患者伴有胸水，呼吸短促。同时伴有肝功能衰竭等病理表现，如黄疸、嗜睡、腹部不舒或疼痛，可继发不同程度的感染等。

    1.门静脉高压：由于肝实质的生理结构破坏，导致下腔静脉和肝脏的血液回流受阻，导致肝门静脉压力增高，超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔，形成腹水。

    2.低白蛋白血症：因为肝腹水的出现是一个漫长的肝脏疾病的发展过程，在此之前由于肝脏的病变，影响蛋白质的合成和摄取，最后导致营养不良，以及各种营养素的缺乏或者合成障碍。而当白蛋低于31g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。

    3.其它因素：包括肝脏结构破坏淋巴液生成过多不能通过胸导管引流，继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加，抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。以及有效循环血容量不足致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

    肝腹水不同阶段的治疗特点

　　同济医院肝病科潘教授指出，肝硬化腹水发展有四个阶段，不同的肝硬化腹水的时期应作不同的治疗，所以在治疗方面需慎重考虑，分清腹水的阶段然后作相应的治疗。

　　（一）腹水前期
　　此时肝硬化患者无腹水，也未出现体循环动脉的扩张和充盈不足，但过量摄人钠盐则会引起水钠储留，即此时肾脏对钠的处理已经发生障碍。这是由于肝功能不全和门脉压力增加通过神经反射直接影响了肾脏对钠盐的处理所致，但这种水钠滞留是自限性的。

　　（二）反应性腹水期
　　此期肾脏钠水滞留明显增加而使总血容量扩张，继而外周动脉扩张以减少血管阻力。外周动脉的扩张是由于内脏组织释放大量各种舒血管物质，从而引起内脏循环和体循环依次扩张。继之，依外周动脉假说而形成腹水。

　　（三）顽固性腹水期
　　此期患者肝病严重，明显钠水潴留，对利尿剂治疗不敏感，血流动力学不稳定。血浆肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性亢进，外周血管对血管活性物质反应性降低。但肾脏血管对血管收缩剂非常敏感，且肾脏对钠重吸收进一步增加而排泌减少，抵抗利尿剂和利钠因子的作用。

　　（四）肝肾综合征期
　　此期多发生在有顽固性腹水的失代偿期肝硬化患者。由于进一步的外周动脉扩张而出现低血压，机作为维持有效循环容量，致使血管收缩物质合成增加，尤其是血浆内皮素水平增加。由于此时肾脏血管对收缩物质的高度敏感性，从而导致选择性肾脏低灌注、严重钠水滞留和肾功能衰竭。 

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    杭州同济医院肝病专科是国家113肝病科技攻关工程定点医院、上海市肝病研究中心临床基地。在浙江率先引进美国全电脑肝病治疗仪、全数字化肝炎病毒基因检测系统、全电脑DNA检测仪等多套高科技诊疗设备。汇聚国内外知名肝病专家、教授，创研出一系列符合国际公认科学、绿色治肝机理的肝病康复的特色疗法。

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    杭州同济医院肝病科专家提醒：患者要加强及早检查、及时治疗的意识，肝病治疗应“三选”而后行！