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“大三阳”,肝功能正常,需要治疗吗?

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专家提醒

      在临床工作中,杨主任经常会告诉乙肝患者:大三阳患者是否需要抗病毒治疗,主要看谷丙转氨酶的水平;小三阳或者小二阳是否需要治疗,主要是动态观察HBVDNA定量的水平。现在看来,这句话是不全面的,甚至是错误的。


      为什么大多数的乙肝指南都建议处于免疫耐受期的患者(大三阳,HBVDNA定量高水平复制,肝功能持续正常)暂时不需要治疗?主要是基于这些方面的考虑:免疫耐受期的患者,肝脏炎症或者纤维化比较轻微,疾病进展很缓慢,暂时没有抗病毒治疗的紧迫性;免疫耐受期的患者,有相当数量可能会自己逐渐恢复;免疫耐受期的患者,自身清除乙肝病毒的免疫反应尚未觉醒,此时使用抗病毒治疗药物,疗效很差,而且很可能会诱发耐药,造成后续治疗困难。


      随着对免疫耐受期患者的深入研究,我们有了很多和传统观点大为不同的发现。据此,最新版的欧洲慢性乙肝管理指南明确指出:“年龄>30岁的HBeAg 阳性慢性HBV感染患者或可接受治疗。”


      韩国首尔大学医学院 Chang 等近日完成的一项研究表明,高病毒载量(超过2万IU/ml)  谷丙转氨酶 <40;没有肝硬化或者明显肝脏纤维化的证据的免疫耐受期的大三阳携带者,观察的主要终点为肝癌的发生,次要终点是肝硬化的发生。最终纳入484例患者,包括抗病毒治疗组87例和对照组397例。结果发现,核苷(酸)类似物治疗可以显着降低肝癌和肝硬化的发生率。


      仍然是韩国学者做的另一项研究,纳入2000年---2013年就诊于韩国三级转诊医院的HBeAg 阳性患者,高HBVDNA(超过2万IU/ml),且没有肝硬化迹象,包括413名谷丙转氨酶持续正常的免疫耐受期患者(女性 谷丙转氨酶 <19 IU/ml;男性   谷丙转氨酶 <30 IU/m);和1497名接受恩替卡韦或者替诺福韦治疗的慢性乙肝患者。免疫耐受期组与接受抗病毒治疗组10年累积肝癌发生率 10.7% 比 6.1%,死亡率是 9.5%比3.4% .从该项研究中,我们可以震惊地发现:所谓处于“免疫耐受期的大三阳携带者”,观察10年的肝癌发生率高达10.7%,死亡率高达9.5%.都远远超过了那些正在接受抗病毒治疗的大三阳肝炎患者!


      大三阳,肝功能正常的患者,如果年龄超过30岁以上,或者有肝硬化或肝癌的家族史、曾经出现过转氨酶波动、转氨酶经常处于参考高值、HBeAg定量和HBVDNA定量不相匹配、有肝炎活动或者肝脏纤维化进展的证据(脾脏有增大的趋势或血小板有减少的趋势或肝脏硬度值有升高的趋势或肝活检提示有明显炎症或者纤维化)等,都要考虑积极抗病毒治疗。


      切记,肝功能正常不等于肝脏正常,肝功能正常不等于没有肝硬化或者肝癌的发病风险!只要您的身体内部仍然还存在乙肝病毒的活跃复制,我们就必须心存警惕。

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